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| 2èmes BOUCLES DE KIN "DEMIMPEX" - 26/27/28 OCTOBRE 2001 - UNE ORGANISATION "ECURIE PANTHERE" | |||||||
| ORGANISATION : TEL:(+243)8942261 - EMAIL : utexchd@raga.net * SPONSORING : TEL:(+243)9927703 - EMAIL : pageweb@ic.cd | |||||||
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| BULLETIN DE PARTICIPATION |
Imprimez cette page, remplissez-la manuscritement et faites-la parvenir à ECURIE PANTHERE - Maison de France à Kinshasa. |
| Nom : | |
| Prénom : | |
| Age : | |
| Groupe sanguin : | |
| Type du véhicule : | |
| Marque : | |
| Cylindrée : | |
| Personne à contacter en cas d'accident (coordonnées complètes) : | |
| N° de téléphone ou cellulaire : | |
| Autorisation parentale (- de 18 ans)
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| Signature concurrent Lu et approuvé |
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